岩手県知事指定　令和４年度「建築士事務所の管理のための岩手県指定講習会」
及び「開設者研修会」　　　　受　講　申　込　書	

一般社団法人岩手県建築士事務所協会　殿
  下記の通り令和４年１１月の標記講習会の受講を申込みます。	令和　　年    月　　日	
希望受講会場
希望会場に○印をして下さい	・盛岡会場（11月8日）	・盛岡会場（11月16日）	・北上会場（11月30日）	
受

講

者	氏

名	(ﾌﾘｶﾞﾅ姓)	(ﾌﾘｶﾞﾅ名)	性　別	受　講　番　号	
				男・女	
※事務所協会で記入

	
	生　年　月　日	昭和・平成　　　　　　 　　年 　　　月 　　　日	
	建築士事務所代表者
(開設者)	  １．開設者である　　　　　　２．開設者でない	
	管　理　建　築　士	１．管理建築士である　　　　２．管理建築士でない	
	建　築　士　資　格	１．一級　　　２．二級　　　３．木造　　　４．無資格	
	建築士登録番号	国土交通大臣登録　　第　　　　　号	都道府県知事登録　　　県　第　　　号	
勤
　務

先

建

築

士

事

務

所	事務所名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	種
　別	1.一級　2.二級　3.木造	
					
	所 在 地	〒（　　　　－　　　　）
　　　　　　
　　　　　　　都 道 府 県	
	電　  話	　　　 －　　　－　　　　内線(　　　　)	ＦＡＸ	－ 　　  －　　　	
	Ｕ Ｒ Ｌ	http://	
	Ｅメール	           　　    　＠	
	最新事務所登録
年月日	
平成
令和

 　

　　　年 　月 　日	建築士事務所登録番号	岩手県　登録　第　　（　　　　）　　　号
※例 岩手県 登録　第 あ（1800）1〇〇5号のように全部記入	
	（一社）岩手県建築士事務所協会	１．会員である　　　２．会員でない	
受　講　料
(税/ﾃｷｽﾄ代含む)	・１５，４００円（岩手県建築士事務所協会の会員）
・１８，７００円（その他一般）	
注　意
①この申込書により受講証明書を作成し、受講履歴等を管理しますので太枠内はもれなく正確にご記入下さい。  
　②項目に選択項目または番号がある場合は受講者の講習日現在として必要箇所または番号を○印で囲んで下さい。
  ③申込方法をご覧の上、いずれかの方法にてお申し込み下さい。
　④受講番号は受付時に記載いたしますので、記入する必要はありません。
⑤Ｅメール欄は任意です。今後情報提供が必要な方はご記入下さい。
  ⑥テキスト等は、当日会場受付にて配布しますので、受講券を必ずお持ち下さい。	
発行日　　月　　　日 現金・振込（　　　　　）円	※振込日　　　月　　　日　（郵送・メールの方はご記入下さい）	
※	受講申込書の関する個人情報の取り扱いについて
受講申込書・受講カードにより取得した受講者に係る個人情報は、単位会及び日事連が研修を実施するにあたり、受講履歴の管理、受講証明書の発行及び研修の案内を行うためのみに利用します。